Депрессия сегмента ST: что это такое, причины, лечение

Что такое ST-сегмент?

ST-сегмент представляет собой один из участков электрокардиограммы – записи, на которой регистрируются электрические импульсы сердца. Работа данного органа регулируется с помощью водителя ритма в синусовом узле, который вырабатывает каждую минуту 60-90 импульсов.

Последние охватывают возбуждением различные области сердечной мышцы (миокарда) и регистрируются на бумажной ленте в виде кривой ЭКГ.

На отрезке графика, отмечаемой латинскими буквами S-T, отображается часть цикла работы сердца, когда происходит медленная реполяризация желудочков, то есть их расслабление перед последующим сокращением. Клетки сердечной мышцы не могут длительное время оставаться возбужденными.

Ведущую роль в процессах угасания активности миокарда играет согласованная работа калий-натриевого насоса, возврат натриевых ионов в первоначальное состояние. Так как электрическая активность в этот период невелика, то сегмент ST должен в норме находиться на прямой линии между двумя соседними зубцами.

Его продолжительность (длина на графике) зависит от частоты сердечных сокращений, чем она выше, тем короче сегмент. Точную длительность трудно измерить, и она не имеет существенного клинического значения.

Признаки ишемии на ЭКГ

Высоковероятными признаками «дорубцовой» ишемии сердца являются смещения сегмента ST: это характеризуется подъемом (элевацией) и снижением (депрессией). Холтеровский мониторинг эти изменения фиксирует так: тренд ST отклоняется от нулевого уровня «бороды» и «пики».

Все слои участка миокарда отмирают и на ЭКГ этот факт отражается зубцом Q (он будет широким, с амплитудой более четверти от высоты зубца R в этом же направлении).

Элевацию ST и наличие Q относят к формулировкам диагнозов: острая ишемия миокарда при подъеме сегмента ST, а также инфаркт Q-образующий. Могут быть и другие причины депрессии сегмента ST на ЭКГ.

Бывает и при других состояниях такая элевация ST.

Для синдрома ранней реполяризации характерно появление зазубрины на нисходящем колене зубца R. Такое состояние довольно длительно фиксируется на холтере.

Также не исключают перикардит с изменениями практически во всех отведениях.

Депрессия ST на ЭКГ (что это, мы разбираем) может быть связана с передозировкой гликозидов, но будет отличаться другой формой сегмента, в этом случае она напоминает «корыто».

Все остальные изменения комплекса QRS считаются возможными. Это означает, что диагноз по ним не ставят. Чаще всего это проявляется отрицательной волной Т.

Если у пациента имеется острая боль в груди и любые изменения на ЭКГ, нужно запомнить простое правило — его следует госпитализировать в обязательном порядке. Даже если у него нет инфаркта. Хуже не сделать этого, а человек умрет.

Причины

При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.

Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:

• Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
• Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
• Острая ишемия нижней стенки.
• Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
• Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
• Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) — в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
• Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
• Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
• Вегетососудистая дистония.
• Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.

Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.

Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.

Как определить наличие депрессии?

1. Сниженные концентрация и внимание проявляются в сложности запоминания и низкой учебной успеваемости. Активность в физическом плане тоже значительно снижена вплоть до ступора, что могут счесть за лень. Подростковые и детские депрессии часто сопровождаются агрессивными приступами и повышенной конфликтностью, что скрывают ненависть к самому себе.
2. Настроение становится лучше в вечернее время. Пропадает уверенность в себе, и понижается самооценка. За счёт этих чувств больной отдаляется от общества и усиливает своё возникающее ощущение неполноценности. Длительные депрессивные периоды у пациентов старше 50 лет сопутствуют депривации и клинической картине, что похоже на деменцию. Постоянные мрачные мысли, пессимистический настрой, усиливающееся чувство вины, самоуничижение – знакомое состояние? Именно его чаще всего и показывают во всех фильмах, связывая именно с депрессией сегмента ст. И пациент, так же как и во всех подобных фильмах, задумывается о причинении самому себе вреда, а то и приходит к мыслям о суициде.
3. Больной начинает плохо спать, может видеть кошмары, по утрам ему очень тяжело встать. Аппетит ухудшается, наблюдается частое предпочтение углеводной пищи белковой. Желание покушать может проявиться к вечеру. У человека в состоянии депрессии искажено чувство времени: для него оно тянется очень долго.
4. Ещё одним важным признаком является нежелание следить за собой, что приводит к крайне неряшливому виду, как минимум.
5. Общение с таким человеком часто сводится к обсуждению его прошлых проблем. Сама же речь больного замедлена, а формулировка идей становится для него тяжким заданием.
6. Во время осмотра больные смотрят на свет или в окно. Жесты направлены в свою сторону, руки прижимаются к груди. Во время тревожной депрессии руки прижаты к горлу, в лицевой мимике наблюдается складка Верагута, уголки рта опущены. При манипуляции с предметами действия будут суетливыми. Голос становится ниже и тише, появляются большие паузы между каждым словом, отмечается низкая директивность.

Такие причины могут косвенно подтвердить диагноз депрессия интервала st:

• Расширенные зрачки.
• Тахикардия.
• Запоры.
• Сниженная эластичность кожи, она становится дряблой.
• Ломкость ногтей и волос значительно усилена.
• Больной кажется намного старше своих лет.
• Из-за тяги к пище, богатой углеводами, вес может неконтролируемо повышаться.
• Сексуальное влечение увеличивается, ибо так снижается уровень тревожности.

Депрессия ST сердца

Депрессия сегмента ST, или его понижение относительно изолинии более, чем на 1 мм, является клинически значимым признаком. Такое изменение может быть вызвано как неспецифическими, так и специфическими причинами, которые рассмотрены ниже.К некардиальным и физиологическим причинам относятся:

• погрешности со стороны медперсонала при снятии ЭКГ – неверное наложение электродов или их плохой контакт с кожей пациента;
• водно-электролитные нарушения, возникающие при питье морской воды в больших количествах, обезвоживании организма, злоупотреблении алкоголем, бессолевой диете, анорексии, тяжелых физических нагрузках, употреблении мочегонных средств, а также при некоторых патологиях (заболевания почек, ЖКТ, щитовидной железы, при ожогах, значительной кровопотере);
• питье очень холодной воды;
• гипервентиляция (повышенный воздухообмен в организме человека).

Что означает в расшифровке ЭКГ?

Неспецифические изменения ST-T на ЭКГ в виде его снижения относительно изоэлектрической линии в первую очередь ассоциируется с ишемией сердца, как наиболее опасным состоянием, которое может привести к летальному исходу.

Однако это изменение является неспецифическим и может возникать и при других нарушениях в работе сердца. Для правильной интерпретации данного отклонения необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Почему сегмент ST снижен у взрослых, детей?

Снижение участка ST на ЭКГ у взрослых и детей может происходить в следующих случаях:

• Инфаркт миокарда с отсутствием подъема ST. При этом депрессия сегмента отмечается в двух и более отведениях (под отведением понимают разность биопотенциалов между двумя точками тела, например, правая рука – левая рука). Этот вид коронарной недостаточности менее распространен, чем инфаркт с подъемом сегмента (порядка 28% всех случаев), однако в последние годы отмечается увеличение заболеваемости. Причиной такого нарушения чаще всего является закупорка коронарной артерии тромбом, что приводит к значительному ухудшению кровоснабжения сердечной мышцы и развитию некроза в тканях. Спровоцировать развитие этого состояния могут стрессы, анемия, инфекционно-воспалительные патологии.
• Нестабильная стенокардия (58% всех случаев) – промежуточное состояние при ишемической болезни сердца, когда высок риск развития инфаркта миокарда. Наиболее распространенной причиной служат атеросклеротические бляшки в коронарных сосудах сердца, закрывающие их просвет на ¾ и более. Факторами риска являются артериальная гипертензия, тахикардия, физические и эмоциональные нагрузки, употребление тяжелой пищи и алкоголя, из-за которых возрастает нагрузка на сердце и возникает нехватка кислорода.
• Воспалительные поражения сердечной мышцы, появляющиеся на фоне инфекционных заболеваний (включая грипп и респираторные патологии).
• Токсическое воздействие этанола при злоупотреблении алкоголем. При этом наблюдается скопление жировой клетчатки в сердечной мышце и расширение всех полостей сердца. На начальной стадии данное нарушение может иметь обратимый характер, то есть отказ от алкогольных напитков способствует значительному улучшению функций.
• Изменения гормонального фона при климаксе у женщин. Главным фактором климактерической кардиомиопатии служит снижение выработки эстрогенов, что способствует образованию дефицита белков в миокарде.
• Дилатационная кардиомиопатия, при которой развивается растяжение полостей сердца. При этом прогрессирует сердечная недостаточность, нарушаются ритм и проводимость данного органа.
• Расширение правых отделов сердца при эмболии (закупорке) легочной артерии, сильном приступе бронхиальной астмы, пневмонии, скоплении воздуха в плевральной полости.
• Интоксикация сердечными гликозидами. Нарушение работы сердца возникает не сразу, а по мере накопления лекарственного препарата в крови.
• Пароксизмальная тахикардия, выявляемая у лиц пожилого возраста.

У беременных женщин нарушения, связанные с сегментом ST, чаще всего вызваны физиологическими причинами – изменением анатомического положения сердца. Поэтому, если такое состояние не сопровождается жалобами или кардиологическими патологиями в анамнезе, то лечение не требуется. В сомнительных случаях врач может назначить ЭхоКГ.

Разновидности снижения сегмента

Различают 3 вида ST-депрессии:

• косовосходящая, возникающая на фоне тахикардии и являющаяся вариантом нормы;
• горизонтальная, часто служащая признаком ишемических процессов в миокарде;
• косонисходящая, также являющаяся симптомом нарушения работы сердечной мышцы.

Чтобы принять вышеописанные явления за вариант нормы, врач должен сначала исключить возможные патологические причины.

Симптомы отклонения

В качестве субъективных симптомов у пациентов могут возникать следующие признаки:

• Ишемия миокарда:

1. сильная боль, ощущение давления, тяжести за грудиной;
2. у женщин боль может часто отдавать в шею, руку;
3. одышка;
4. аритмия;
5. общая слабость;
6. кашель;
7. в более редких случаях – тошнота, рвота, вздутие живота, головокружение, потемнение в глазах, холодный пот, отеки.

• Нестабильная стенокардия:

1. болевые приступы длительностью 1-10 мин., сходные по характеру с предыдущим случаем;
2. усиление симптомов при ходьбе, физической и эмоциональной нагрузке;
3. стихание признаков при приеме нитроглицерина.

• Алкогольная кардиомиопатия:

1. боль в сердце;
2. одышка.

• Климактерическая кардиомиопатия:

1. боль давящего характера в верхней области сердца;
2. одновременно возникают другие симптомы – покраснение лица, потливость, ощущение жара;
3. усиление признаков не связано с физической нагрузкой и не купируется нитроглицерином.

• Интоксикация гликозидами:

1. тошнота, рвота, понос;
2. сильная аритмия;
3. тахикардия.

Какие симптомы бывают у депрессии сегмента ишемии?

Такую болезнь не всегда реально увидеть по клиническим симптомам. Редко можно обнаружить патологию при прохождении медкомиссии. Симптомом можно назвать боль, источник которой находится за грудиной.

При ее наличии врач внимательно исследует источник боли, пользуясь классификацией Метелицы:

1. Нет боли под ложечкой.
2. Физическая активность сопровождается болью за грудиной.
3. Боль под ложечкой, из-за которой физическая активность невозможна.
4. Боли, рассеивающиеся применением «Нитроглицерина».

Дополнительными визуальными характеристиками диагноза служат холодные пот и кожа, её посинение, учащённое дыхание, усталость в мышцах.

Чтобы оценить способность реакции мышцы сердца на увеличение частоты сокращений, нужно провести анализы с использованием физической активности.

У здорового человека нет патологий, ведь его сердце адекватно реагирует на повышенную нагрузку. При физической нагрузке артериальная гипертензия снижается, в редком случае повышая систолическое давление.

При наличии перенесённого инфаркта миокарда важным поводом для сниженного давления называют ишемию миокарда. При патологически частом сокращении сердца сниженные функциональные сердечные возможности свидетельствуют о дисфункции желудочков. Такая ситуация происходит при употреблении кардиотропных лекарств.

1. Причины остановки сердца и особенности оказания первой помощи
2. Ишемическая болезнь сердца у подростков
3. Небольшое жжение в области сердца
4. Как получить рак сердца

Разновидности снижения сегмента

При постановке диагноза по результатам электрокардиограммы нужно учитывать тип депрессии ST-сегмента. В кардиологии выделяют несколько видов такого отклонения:

• косонисходящая;
• косовосходящая;
• горизонтальная.

Косонисходящая и горизонтальная депрессии могут говорить о наличии сердечной патологии. Косовосходящее снижение иногда встречается и у здоровых людей.

Косонисходящий и горизонтальный тип снижения

Если отрезок между зубцами представляет собой косую линию, направленную вниз, то в этом случае говорят о косонисходящей депрессии сегмента ST. Такие показания электрокардиограммы считаются патологическими. Это говорит об ишемии миокарда. Другой причиной такого результата может быть недостаточность левого желудочка.

Признаком недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы является и горизонтальная депрессия сегмента ST. Что это такое? Отрезок между зубцами S и T расположен параллельно изолинии. Такой результат ЭКГ тоже является маркером ишемии.

Состояние сегмента ST проверяют в двух соседних отведениях. То есть электроды кардиографа присоединяют к двум точкам, расположенным рядом, на груди или на конечностях. И если дважды было выявлено снижение сегмента, то это, как правило, свидетельствует об ишемии.

Косовосходящий тип снижения

Косовосходящей депрессией ST-сегмента называется такое отклонение на электрокардиограмме, когда линия между зубцами направлена вверх. Обычно так бывает при тахикардии. Такое явление может носить временный характер, например при учащении сердечного ритма после физической нагрузки. В этом случае изменения на электрокардиограмме не говорят о патологии.

Но если на электрокардиограмме вместе с косовосходящей депрессией сегмента ST наблюдается высокий зубец T, то это может свидетельствовать о заболевании. Такой результат ЭКГ бывает в острой стадии инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, гиперкалиемии.

Неспецифическая депрессия

Не всегда снижение отрезка между зубцами S и T бывает связано с ишемической болезнью сердца. Это может наблюдаться и в норме, и при состояниях, когда кровоснабжение миокарда не нарушено. Обычно такое снижение вызвано некоронарными причинами. В этом случае врачи говорят о неспецифической депрессии ST-сегмента.

Такие изменения на электрокардиограмме могут наблюдаться при следующих состояниях:

• пролапс митрального клапана;
• прием сердечных гликозидов, мочегонных, психотропных лекарств (сегмент ST имеет корытообразную форму);
• вегетососудистая дистония;
• гипертрофия левого желудочка;
• гипокалиемия;
• тахикардия;
• нарушения проводимости сердца;
• гипервентиляция легких;
• воспаление поджелудочной железы;
• водно-электролитные нарушения;
• синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (заболевание с периодическими приступами тахикардии).

В некоторых случаях наблюдаются смешанные причины снижения сегмента ST. Например, больной может страдать гипертрофией левого желудочка и при этом употреблять сердечные гликозиды. Это может привести к развитию ишемии миокарда.

На фото показана ЭКГ пациента, который длительное время принимал один из сильнодействующих сердечных препаратов. Заметно снижение и корытообразная форма сегмента ST.

Пациенту, не обладающему специальными медицинскими знаниями, трудно разобраться в результатах электрокардиограммы. Иногда требуется назначение дополнительных методов исследования. Расшифровку ЭКГ необходимо показать лечащему врачу-кардиологу, только он сможет поставить точный диагноз.

Как развивается депрессия?

Последние исследования в области депрессия сегмента st помогли скомпоновать три варианта развития тревоги и артериальной гипертензии:

• Из-за соматовегетативных нарушений начинается депрессия и дополнительно развивается гипертензия. Из-за усиленных нервных импульсов у гладких мускулов сосудов периферии увеличивается давление. В данном варианте лечится нейроциркулярная дистония или гипертония, но начальный тревожный фактор остаётся неизвестным.
• Развивается артериальная гипертензия, а уже после добавляется тревожная депрессия. Такой недуг считается более опасной формой для лечения. При помощи электрокардиографии можно выявить мозговой компонент, что позволит диагностировать болезнь.
• В третьем и последнем варианте депрессия проявляется осложнением артериальной гипертензии. Из-за обострённых симптомов, гипертензии и депрессии возникают уникальные клинические патологии, что позволяет точно ставить диагноз.

Национальный кардиологический центр проводил ряд исследований. У больных артериальной гипертонией наблюдалась повышенная степень тревожности и был велик риск возникновения депрессии, когда пациент менял свою группу из первой на третью.

Проведя анализ историй болезней стационарных пациентов, установили, что доктора могли ошибаться, назначая лечение больных гипертонической болезнью. Из-за того, что внимание на тревожность пациента обращалось крайне редко, способность лекарств против гипертензии противостоять заболеванию все сильнее и сильнее падала.

Устанавливая диагноз, доктор основывается на тех причинах, что называет пациент. Но всегда следует проверять наличие возможных расстройств психики. При таких нарушениях клиническая картина будет нарушена.

В текущих реалиях депрессия st и артериальная гипертензия должны наблюдаться и психиатром, и кардиологом. Естественно, важно, чтобы в курсе лечения принимал участие и сам пациент, ибо это именно он применяет препараты и следует режиму, который ему назначил доктор.

Как анализировать причины депрессии?

Сначала давайте ещё раз повторим возможные симптомы болезни депрессия сегмента ST:

1. Избыток кислорода в лёгких.
2. Пониженный уровень калия.
3. Долгое употребление антиаритмических лекарств.
4. Увеличенная концентрация надпочечных гормонов из-за частых стрессов.
5. Фиброз, субэндокардиальная ишемия.

Как отображается st на экг?

Недостаток калия обнаруживается на кардиограмме выраженным зубцом U с депрессией сегмента ST.

Реполяризация предсердий отмечается в отведениях avf, 3, 2 со снижением ст. Эту же ситуацию можно увидеть при эмфиземе лёгких.

Давайте разъясним правила, которыми пользуются врачи, наблюдая электрокардиограмму пациента, страдающего от ишемической болезни:

• Традиционный способ подразумевает рассмотрение смещения ст в циклах QRS, которые находятся выше изолинии.
• Сам уровень смещения находят, сравнивая его с PQ. Если позабыть об этом пункте, то можно ошибочно установить элевацию сегмента.
• Начальная точка измерения находится после окончания QRS на шестьдесят – семьдесят секунд. Это – общий стандарт. При реполяризации желудочков или подозрении на это точкой принимается уровень PQ.
• Отведения AVR и V1 не дают возможности понять, увеличился сегмент или нет.
• При сердечном ритме, превышающем сто тридцать ударов в минуту, можно увидеть патологии, что неверно сигнализирует о ложной элевации из-за тяжёлой работы миокарда.

Особенности изменений на ЭКГ в зависимости от локализации ИМ

При анализе ЭКГ важно учитывать особенности изменений, характерные для различных вариантов локализации ишемического повреждения.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST может проявляться реципрокной депрессией в определенных отведениях. В ряде случаев при регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях реципрокные изменения выражены более отчетливо, чем прямые признаки повреждения миокарда. Иногда на основании наличия реципрокной депрессии с целью выявления прямых признаков инфаркта миокарда требуется снять дополнительные отведения, чтобы диагностировать ОКС с подъемом сегмента ST.

Многое зависит от варианта окклюзии коронарных артерий (анатомическое расположение коронарных артерий представлено на рис.).

При персистирующей окклюзии основного ствола левой коронарной артерии, как правило, развивается кардиогенный шок со смертельным исходом. На ЭКГ выявляют признаки обширного передне-перегородочного инфаркта с захватом боковой стенки.

При субтотальной окклюзии основного ствола левой коронарной артерии на ЭКГ выявляют депрессию сегмента ST свыше 1 мм в 8 и более отведениях в сочетании с элевацией сегмента ST в отведениях aVR и (или) V1.

Если окклюзия передней межжелудочковой артерии произошла дистальнее отхождения диагональной ветви, то развивается передний инфаркт миокарда, который проявляется формированием инфарктных изменений в отведениях V2–4, при такой локализации ОИМ реципрокные изменения обычно не выявляются.

Нарушение кровотока по передней межжелудочковой коронарной артерии (ПМЖКА) проксимальнее отхождения диагональной ветви приводит к развитию переднебокового ОИМ. Наличие признаков переднего ОИМ сочетается с подъемом ST в отведении aVL, подъем на 0,5 мм является высокочувствительным признаком ОИМ, а 1 мм — высокоспецифичный признак проксимальной окклюзии ПМЖКА. При таком варианте окклюзии регистрируются реципрокные изменения в III отведении.

При полном отсутствии кровотока в ПМЖКА (окклюзия проксимальнее отхождения перегородочной ветви) появляются изменения не только в V2–4, но и в отведениях aVR, aVL и V1.

Элевация сегмента ST в V1 не является специфическим признаком ОИМ и часто встречается в норме, однако элевация сегмента ST, превышающая 2,5 мм, — надежный критерий повреждения перегородки и (или) передних базальных отделов, что было установлено при сопоставлении данных ЭхоКГ с данными электрокардиографии.

Реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST регистрируются в отведениях II, III, aVF и V5. Подъем сегмента ST в aVR, превышение амплитуды реципрокной депрессии сегмента ST в III отведении над подъемом сегмента ST в aVL, депрессию ST в V5, а также блокаду правой ножки пучка Гиса относят к предикторам окклюзии ПМЖКА проксимальнее отхождения перегородочной ветви.

При окклюзии боковой ветви левой огибающей коронарной артерии или диагональной ветви ПМЖКА, развивается инфаркт боковой стенки. Такой инфаркт приблизительно в 36% случаев проявляется подъемом ST в отведении aVL, как правило, не превышающим 1 мм. Только в 5% случаев подъем ST достигает 2 мм. У 1/3 пациентов с боковым ОИМ изменения на ЭКГ отсутствуют, в 2/3 случаев имеется некоторый подъем или некоторая депрессия сегмента ST.

Наиболее надежным признаком ОИМ с подъемом ST являются реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST в отведениях II, III и aVF. При окклюзии ПМЖКА или ПКА боковой инфаркт проявляется подъемом ST значительно чаще — в 70-92% случаев. При окклюзии ОВЛКА инфаркт боковой стенки часто сочетается с задним ОИМ.

Приблизительно в 3,3-8,5% случаев инфаркт миокарда, подтвержденный результатами биохимического анализа (МВ-КФК и тропониновый тест), имеет заднюю локализацию. Так как на ЭКГ, зарегистрированной в 12 стандартных отведениях, изменения в виде подъема сегмента ST не выявляются, изолированный ОИМ задней стенки может остаться не диагностированным.

Выявить ОИМ задней стенки можно по реципрокным изменениям в правых грудных отведениях. Изменения будут проявляться депрессией сегмента ST в отведениях V1–4 (иногда только в V2–4, если исходно была небольшая элевация в пределах нормальных значений в отведении V1, а иногда только в V1).

Кроме того, в правых грудных отведениях часто регистрируется высокий реципрокный зубец R как следствие формирования зубца Q в отведениях, характеризующих потенциалы задней стенки. В ряде случаев выявить реципрокную депрессию в правых грудных отведениях непросто, так как у многих пациентов исходно имеется небольшой подъем ST в V2–3 и реципрокная депрессия будет менее отчетливой, поэтому важна оценка ЭКГ в динамике.

Для подтверждения заднего ОИМ следует снять ЭКГ в дополнительных отведениях V7–9 (пятое межреберье, задняя подмышечная линия — V7, вертикальная линия от угла левой лопатки — V8, левая паравертебральная линия — V9). Рутинный анализ дополнительных отведений у всех больных с болями в грудной клетке не применяется, так как наличие реципрокных изменений в правых прекардиальных отведениях является достаточно чувствительным признаком заднего ОИМ.

Кровоснабжение нижней стенки левого желудочка в 80% случаев осуществляется правой коронарной артерией (ПКА), в 20% — огибающей ветвью (OB) ЛКА.

Окклюзия ПКА является самой частой причиной развития нижнего инфаркта миокарда. При проксимальной окклюзии ПКА, выше отхождения ветви правого желудочка, развитие нижнего инфаркта сочетается с формированием инфаркта правого желудочка.

На ЭКГ инфаркт нижней стенки проявляется формированием элевации сегмента ST в отведениях II, III и aVF и почти всегда сопровождается наличием реципрокной депрессии в отведении aVL.

Если причиной развития нижнего инфаркта является окклюзия огибающей ветви ЛКА, то на ЭКГ имеются признаки повреждения не только нижней, но и задней, а также боковой стенок левого желудочка.

Так как при сочетании нижнего и бокового инфаркта реципрокная депрессия в aVL, являющаяся следствием нижнего инфаркта, нивелируется подъемом сегмента ST, являющегося признаком бокового инфаркта, в отведении aVL изменения не регистрируются. Однако в отведениях V5–6 подъем сегмента ST, как признак бокового инфаркта миокарда, должен выявляться. Если в aVL нет реципрокной депрессии сегмента ST и признаки бокового инфаркта в V5–6 отсутствуют, то подъем ST в отведениях II, III и aVF может рассматриваться как псевдоинфарктный.

Проксимальная окклюзия ПКА приводит к развитию ОИМ правого желудочка (ПЖ) на фоне нижнего ОИМ. Клинически такой инфаркт проявляется развитием гипотензии, ухудшением самочувствия от применения нитратов и улучшением самочувствия на фоне внутривенного введения растворов. Краткосрочный прогноз характеризуется высокой вероятностью развития осложнений со смертельными исходами.

На ЭКГ ОИМ ПЖ проявляется подъемом сегмента ST в отведениях V1–3 и симулирует передне-перегородочный инфаркт миокарда. Характерной особенностью инфаркта правого желудочка является выраженность подъема сегмента ST в V1–2, в отличие от ОИМ передне-перегородочной локализации, при котором максимальная элевация сегмента ST наблюдается в отведениях V2–3.

Для верификации инфаркта правого желудочка необходимо снять дополнительные правые грудные отведения: V4R (электрод для регистрации грудных отведений следует расположить в точке, находящейся в пятом межреберье по среднеключичной линии справа) и V3R (регистрируется на участке, находящемся между точками расположения электродов для регистрации отведений V1 и V4R).

Подъем сегмента ST в отведениях V3–4R на 0,5 мм и более считается диагностически значимым. ЭКГ в дополнительных отведениях V3–4R следует снимать в тех случаях, когда на ЭКГ регистрируются изменения, характерные для нижнего инфаркта миокарда.

При сочетании с выраженной гипертрофией правого желудочка подъем ST в грудных отведениях может быть существенным и напоминает передний инфаркт даже при наличии подъема в отведениях II, III и aVF.

В заключение важно отметить, что в целом чувствительность ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда, по данным зарубежных кардиологов и специалистов неотложной медицинской помощи, составляет всего 56%, следовательно, у 44% пациентов с острым инфарктом электрокардиографические признаки заболевания отсутствуют.

В связи с этим при наличии симптоматики, характерной для острого коронарного синдрома показана госпитализация и наблюдение в стационаре, диагноз будет установлен на основании других методов обследования.

Вместе с тем именно ЭКГ является тем методом, который позволяет определить наличие показаний к тромболитической терапии. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, при полной окклюзии коронарной артерии целесообразно проведение тромболизиса с целью восстановления кровоснабжения миокарда.

В связи с этим при выявлении элевации сегмента ST на ЭКГ у больного с клиническими признаками острого коронарного синдрома показана экстренная госпитализация именно в тот стационар, в котором возможно проведение тромболитической терапии. В остальных случаях рекомендуется госпитализация с диагнозом: «ОКС без подъема ST» в любой стационар, где имеется отделение реанимации.

Рекомендации по расшифровке электрокардиограмм

Чтобы правильно установить диагноз и назначить эффективное лечение, кардиологу важно внимательно читать электрокардиограмму. Есть некоторые правила, учитывая которые, можно качественно помочь пациенту.

В первую очередь, анализируется способность сердца к проводимости электрических импульсов. Вычисляется частота и ритмичность пульса, оценивается регулярность сердечных сокращений. Затем кардиолог обращает внимание на работу водителя ритма и определяет, насколько хорошо импульсы проходят по проводящим путям сердца.

После проведения этих исследований кардиолог оценивает положение электрической оси, рассматривает повороты сердца вокруг продольной, поперечной и переднезадней оси. На этом же этапе проходит оценка зубца Р.

Следующий этап расшифровки электрокардиограммы заключается в рассмотрении состояния комплекса QRS-T. При оценке сегмента ST важна точка J (момент перехода зубца S в сегмент ST).

Форма дуги, которую образует точка J до конца сегмента ST, определяет наличие патологии. Если она вогнутая, то отклонение имеет доброкачественный характер. Выпуклая – признак ишемии миокарда.

Клинические проявления

В типичных случаях ишемия (гипоксия) миокарда проявляется давящими болями, дискомфортом, жжением в области груди. Характерна иррадиация болевых ощущений в область спины и левой верхней конечности. Возможна и безболевая форма ишемии миокарда, проявляющаяся ощущениями дискомфорта в загрудинном пространстве, тахикардией, снижением или подъемом артериального давления, изжогой, одышкой.

При дифференциальной диагностике ишемического поражения миокарда с ВСД учитываются особенности клинической картины: для вегетососудистой дистонии характерна депрессия ST у молодого пациента, чаще — женщины, на фоне повышения ЧСС, при отсутствии симптомов, типичных для стенокардии. В этом случае изменения на электрокардиограмме расцениваются как «неспецифические» или как «признаки повышенного влияния симпатической нервной системы».

При преходящей ишемии постановке диагноза помогает холтеровское мониторирование (запись ЭКГ в течение суток). На холтере отображаются все эпизоды кислородного голодания сердечной мышцы больных, имевшие место на протяжении суток.

Применение холтера

Лечение состояний, сопровождающихся депрессией сегмента ST

Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо воздействие непосредственно на причину возникновения гипоксии, которая определяется при помощи специальных методов обследования. Причины возможны следующие:

• атеросклеротическое поражение сосудов;
• несбалансированный рацион, содержащий чрезмерное количество холестерина;
• эмоциональное перенапряжение;
• наличие вредных привычек;
• малоподвижный образ жизни;
• чрезмерные физические нагрузки при неподготовленности организма;
• метаболические нарушения в организме, приводящие к ожирению;
• сахарный диабет.

При лечении ишемии миокарда применяются комплексные терапевтические схемы, состоящие из следующих препаратов, описанных в таблице:

Группа	Названия препаратов	Эффект
Антиагреганты	Ацетилсалициловая кислота, Тромбо АСС, Кардиомагнил	Препятствуют агрегации форменных элементов крови, улучшают ее реологические свойства
Нитраты	Нитроглицерин, Нитросорбид, Нитроспрей, Нитроминт, Изокет	Расширяют сосуды коронарного бассейна и улучшают кровоснабжение миокарда
Адреноблокаторы	Метопролол, Атенолол, Пропранолол	Нормализуют артериальное давление и сердечный ритм
Статины	Симвастатин, Аторвастатин	Снижают уровень холестерина в крови с целью профилактики атеросклеротического поражения сосудов

При недостаточной эффективности консервативной терапии применяются хирургические методы лечения:

• стентирование коронарных артерий и (или) их ветвей;
• аортокоронарное шунтирование.

При лечении вегетососудистой дистонии основная роль принадлежит нормализации возбудимости нервной системы. Нормализовать метаболизм нервной ткани способна аминокислота Глицин. Благотворное влияние данного вещества на нервную ткань способствует снижению астено-невротического компонента.

Целесообразно и применение ноотропных препаратов с дополнительным седативным эффектом.

В случае наличия при вегетососудистой дистонии явлений тахикардии или тахиаритмии показано применение Корвалдина, Корвалола, препаратов калия.

Для эффективного лечения вегетососудистой дистонии необходимо соблюдение охранительного режима: отказ от вредных привычек, сбалансированный рацион, борьба с гиподинамией, исключение стрессов. Высокую эффективность, особенно в составе комплексной терапии, показывают, массаж, физио- и иглорефлексотерапия.

Прогноз

Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные обследования. Придется рассказать врачу о любых применяемых медикаментах: лекарства могут воздействовать на функцию сердца. Необходимо предоставить для анализа образцы крови. Если имеются нарушения свертывания крови, о них тоже следует рассказать лечащему доктору.

Лечение зависит от причины. Если отмечается ишемия миокарда, прописывают прием антиагрегантов, нитратов, адреноблокаторов, статинов. Если медикаменты окажутся недостаточно эффективными, применяют хирургические методы вмешательства: стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование. Следует снизить массу тела при наличии лишнего веса, чаще гулять на свежем воздухе, исключить продукты с большим количеством жиров и сахара, отдавать предпочтение натуральной пище.

При ВСД нужно нормализовать состояние нервной системы. Прописывают прием аминокислоты Глицин, избавляются от невротического компонента. Кроме того, доктора нередко назначают ноотропные, седативные средства. Могут назначаться Корвалол, препараты калия. Кроме того, следует отказаться от вредных привычек (табакокурение, употребление алкогольных напитков), нормализовать питание, соблюдать питьевой режим, избегать стрессов, отдыхать достаточное количество времени.

К методам профилактики относится здоровый образ жизни. Кроме того, следует регулярно посещать врачей, чтобы своевременно обнаруживать возникающие патологии и лечить их. Прогноз более благоприятным, если отмечается легкая форма патологии.